Организация оказания медицинской помощи

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках Программы Государственных Гарантий он имеет право на выбор врача с учетом согласия врача. При получении первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право на выбор участкового врача-терапевта, участкового врача педиатра, врача общей практики не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В случае если застрахованный не проживает на участке, закрепленном за врачом, вопрос о прикреплении к врачу решается руководителем медицинской организации совместно с врачом и пациентом с учетом кадровой обеспеченности организации, нагрузки на врача и согласия последнего.

Для решения вопроса о замене лечащего врача пациент обращается с письменным заявлением, в котором указываются причины замены лечащего врача к руководителю медицинской организации по месту прикрепления полиса ОМС.

При оказании стоматологической медицинской помощи выбор врача-стоматолога может осуществляться вне медицинской организации, к которой пациент прикреплен на медицинское обслуживание.

Проинформировать пациента, что право на медицинскую помощь влечет за собой обязанность соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период временной нетрудоспособности, которая установлена п.3 ст.27 Федерального закона № 323-ФЗ.

Фиксировать в медицинской документации все факты неисполнения назначений и рекомендаций врача, убедившись, что пациент не соблюдает режим лечения без уважительной причины.

Если пациент, несмотря на наставления и замечания врача продолжает нарушать режим и не выполняет назначения, врач имеет право выписать его за нарушение больничного режима, проставив в поле «Отметки о нарушении условий оказания медицинской помощи код 23 –«несоблюдение условий оказания медицинской помощи».

Если выписанный за нарушение режима пациент вновь обращается к врачу с требованием назначить лечение и вновь открыть больничный лист, врач может отказаться от его лечения на основании ч.3 ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ с соблюдений условий, установленных законодательством.

Предусматриваем порядок действий в правилах внутреннего распорядка для пациентов.

При оказании медицинской помощи в системе ОМС следует руководствоваться письмом Минздрава РФ от 10.08.2012 № 18-1/10/2-1335. В нем указано, что гражданин, опоздавший на прием к врачу более чем на 15 минут, принимается в порядке общей очереди. При оказании платных услуг, в случае опоздания, пациент перезаписывается на иную свободную дату и время.

В обязанности пациента входит соблюдение правил поведения пациента в медицинских организациях, в которых должны содержаться условия об обязательном информировании медицинской организации пациентом в случае его невозможности прийти на прием.При ненадлежащем исполнении этой обязанности медицинская организация вправе применить «меры защиты» в виде задатка или неустойки.

Задаток (ст.380 ГК) – это гарантия выполнения условий договора. Доказательством является выплата определенной денежной суммы. В случае невыполнения стороной своих обязательств медорганизация может оставить эту сумму себе.

Неустойка – (ст.330 ГК РФ) выплачивается после нарушения обязательств (пациент не предупредил, не пришел, время приема прошло).

Использовать механизмы защиты в виде задатка и неустойки, можно только в случаях включения их в условия договора, в правила внутреннего распорядка и отражения фактов несоблюдения режима в медицинской документации.

Необходимо помнить о рисках для медицинской организации в связи с тем, что закон «О защите прав потребителей» с внесенными в 2022 г. изменениями, не допускает никаких санкций для потребителя в случае несоблюдения договора ПМУ. Надзорные органы и суды могут посчитать их незаконными.

В соответствии с п.1 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями.   В организации оказания медицинской помощи следует руководствоваться нормами п.1.1  ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ  в соответствии с которой, переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций осуществляется поэтапно, в Порядке, установленном Правительством РФ, но не позднее 1 января 2025 года.

 Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (пп.2.1 ст.73 Федерального закона № 323-ФЗ). Включение в должностные инструкции врача оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций устанавливает для него требования к соблюдению клинических рекомендаций. Законодательно не урегулирован вопрос необходимости соблюдения только клинических рекомендаций, одобренных НПС Минздрава РФ и размещенных в рубрикаторе КР, или соблюдения всех фактически действующих клинических рекомендаций, разработанных некоммерческими профессиональными ассоциациями, как того требует приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н.

Следует руководствоваться решением Верховного суда РФ № 16-КГ23-23-К4 , определившим обязательность применения клинических рекомендаций, даже если они не внесены в официальный рубрикатор Минздрава РФ, а также письмом Минздрава РФ от 02.02.2023 №17-1/3008890-4789, в котором регламентированы сроки применения

Пациенты, находящиеся на лечении обязаны соблюдать режим лечения и Правила поведения в медицинской организации (ч.3 ст.27 Федерального закона № 323-ФЗ)

Самовольное оставление пациентом стационара расценивается как отказ от медицинской помощи, а п.7 ст.4 «Основ законодательства» устанавливает недопустимость отказа в оказании медицинской помощи медицинскими организациями.

Правоприменительная практика говорит о том, что заставить принудительно лечиться нельзя, за исключением случаев, установленных ч.9 ст.20 Федерального закона № 323:

- если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека;

- в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

1.Оформить отказ от оказания медицинской помощи в условиях стационара. В форме отказа перечислить негативные последствия, включив фразу: «Я осознанно воспринял предоставленную мне информацию».

2.Выписать пациента по согласованию с заведующим отделением. В выписке дать подробные рекомендации по лечению пациента в амбулаторных условиях.

3.Педать актив в медицинскую организацию, за которой закреплен пациент для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Важно! Отказ от лечения в стационаре не порождает права на отказ от оказания медицинской помощи.

Такая возможность не предусмотрена действующим законодательством, но ее можно предусмотреть в нормах, регулирующих правила внутреннего распорядка медицинской организации.

Временный отпуск больным, продолжительностью не более 12 часов предоставляется в исключительных случаях по уважительным причинам в дневное время после рассмотрения письменного заявления пациента лечащим врачом и заведующим отделением.

Однако предоставление такого права, регламентированного Правилами внутреннего распорядка, будет противоречить действующему порядку оплаты медицинских услуг, оказанных в условиях стационара и повлечет применение штрафных санкций, поэтому целесообразно получить согласование ТФОМС.

1.Сделать запись в медицинской карте пациента т предоставить докладную записку руководителю медицинской организации с просьбой о досрочной выписке пациента за нарушение режима.

2.Проверить наличие подписи пациента об ознакомлении с Правилами поведения в медицинской карте. Правила должны предусматривать возможность досрочной выписки а случае самостоятельного ухода.

3.Подготовить выписные документы и сделать отметку о нарушении режима (код 23), убедившись в отсутствии уважительной причины.

4.Пригласить пациента за получением медицинской документации по телефону или другим доступным способом.

5.Передать актив в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, если пациент требует наблюдения.

В соответствии с ч.3 ст51 Федерального закона № 323-ФЗ одному из родителей, иному законному представителю, иному члену семьи предоставляется право на бесплатное совместное нахождение в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течении всего периода лечения, независимо от возраста ребенка.

Возникает проблема, связанная с тем, что в нормативно-правовых актах отсутствует единый подход в определении «членов семьи» и «родственников». Семейный Кодекс определяет понятие «близких родственников» (дети, родители, усыновители и усыновленные, родные братья и сестры, дедушки и бабушки, внуки), а Федеральный закон № 323 употребляет понятие членов семьи, которое включает более широкий круг лиц, связанных семейными отношениями.

Учитывая, что бабушка является и родственником, и членом семьи, каких-либо препятствий нахождения ее с ребенком не имеется, за исключением одного – она не может подписать информированного добровольного согласия, даже если у нее есть нотариальная доверенность. Нельзя передоверить здоровье ребенка представителю. Принимать решение относительно медицинского вмешательства уполномочен законный представитель ребенка.

Госпитализация возможна на основе административных исковых заявлений, которые могут быть поданы в отношении следующих категорий граждан:

1.Неоднократно нарушающих санитарно-противоэпидемический режим. Под неоднократным нарушением понимается двух- и более кратное нарушение обязанностей, установленных ст. 13 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

2.Умышленно уклоняющихся от обследования в целях выявления или лечения туберкулеза. Умышленное уклонение может быть установлено в случае, если в отношении гражданина:

    - имеется первичная медицинская информация о возможном, либо имеющимся заболевании туберкулезом;

    - гражданин был предупрежден о необходимости прохождения обследования или дополнительного лечения, но без уважительных причин не прошел соответствующее обследование и лечение.

Лечащий врач-это врач на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

Федеральное законодательство не предусматривает временной передачи функций лечащего врача другому медицинскому работнику, в частности дежурному врачу, однако в ряде статей Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» есть упоминание о дежурном враче.

Медицинской организации необходимо принять и утвердить «Положение о дежурном враче» и определить перечень обязанностей, в т. числе:

- наблюдение за состоянием тяжелых и вновь поступивших больных;

- оказание медицинской помощи в экстренной и неотложной форме всем пациентам отделения;

- принятие решения о медицинском вмешательстве без согласия пациента;

- внесение записей в медицинскую документацию;

- принятие решения о переводе в другие отделения (медицинскую организацию) в связи с угрозой жизни больного.

Федеральный закон № 323-ФЗ к условиям оказания медицинской помощи относит ее оказание амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника.

Приказ Минздрава России от №543н об оказании первичной медико-санитарной помощи в п.7 конкретизирует, что оказание медицинской помощи возможно по месту жительства (пребывания) пациента при острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника (при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременным назначением необходимого обследования и лечения.

Исходя из этого положения, следует сделать вывод, что оказание медицинской помощи на дому врачом- специалистом осуществляется только в форме осмотра и консультации, т.к. оказание медицинской помощи на дому при острых заболеваниях и обострении хронических возложено на отделение неотложной медицинской помощи (приложение №5 Приказа № 543н).

Порядки оказания медицинской помощи по хирургии (Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 № 992н), по травматологии и ортопедии (Приказ Минздрава РФ от 12.11.2012 № 904н), предусматривая оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, не содержат ни дозволения, ни запрета на проведение хирургических и травматологических вмешательств на дому. Клинические рекомендации и стандарты также не позволяют конкретизировать вопрос выполнения медицинских вмешательств на дому.

Из изложенного следует сделать вывод, что в условиях отсутствия региональных нормативно-правовых актов, регламентирующих оказание на дому первичной специализированной медико-санитарной помощи (возможность их принятия установлена пп.16-17 ст. 16 Федерального закона № 323-ФЗ), единственным медицинским вмешательством, которое может осуществить врач-хирург на дому- будет проведение консультации. Пациентам, чье состояние требует экстренного вмешательства необходимо вызывать скорую медицинскую помощь.

Медицинскую помощь вправе оказывать только медицинские и иные организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности. По факту, оказывают медицинскую помощь медицинские работники, состоящие в трудовых отношениях с такими медицинскими организациями.

Согласно ч.3 ст.32 Федерального закона № 323 -ФЗ перечень случаев, когда медицинская помощь оказывается вне медорганизациии (на улице, в кафе и т.д.) является исчерпывающим и содержит только два варианта:

      - по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медпомощи

      - в транспортном средстве при медорганизации

Для оказания скорой медпомощи работник должен входить в состав выездной бригады скорой медпомощи. Закон допускает оказание в «полевых условиях», вне медицинской организации, оказание медицинским работником первой помощи.

Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ первая помощь не относится к медицинской. Закрытого перечня лиц, кто должен оказывать первую помощь, нет. Все зависит от того, обладает ли человек необходимыми навыками для оказания первой помощи. Поскольку медицинскими работники обладают такими навыками, то они обязаны оказывать первую помощь.

Первую помощь можно оказывать только при определенных состояниях, перечень которых закреплен Приказом МЗ и СР от 04.05.2012 № 477н. При иных состояниях, которые не входят в перечень, оказание первой помощи не предусмотрено. Приказ содержит также перечень мероприятий по оказанию первой помощи. Использование методов лечения и манипуляций, не входящих в такой перечень, для оказания первой помощи также недопустимо.

15 апреля 2022 г. Минтранс РФ утвердил методические рекомендации, регулирующие вопросы оказания первой помощи, а также экстренной и неотложной помощи на борту самолета медицинскими работниками.

Однако методические рекомендации не являются нормативным актом и врач, оказывающий медицинскую помощь в качестве пассажира, может быть привлечен к гражданско-правовой или уголовной ответственности.