Право пациента на отказ от оказания медицинской помощи/медицинской организации от предоставления мещдицинскоц помощи

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации.

               Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию в т числе по территориально-участковому принципу не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства).

             Медицинская организация отказывает пациенту в прикреплении на основании следующих доводов:

          - фактическая численность населения, прикрепленного к одному участку, значительно превышает нормативную, установленную Приказом Минздравсоцразвития от 15.05.2012 № 543 н;

         - отсутствует возможность обеспечить преемственность в наблюдении, т.к. оказание медицинской помощи на дому будет осуществляться медицинскими организациями по месту жительства.

        Однако эти условия отказа не установлены действующим законодательством и подзаконными нормативно-правовыми актами.

           В соответствии с п.3 ст.70 ФЗ № 323-ФЗ лечащий врач по согласованию с должностным лицом медицинской организации может отказаться от наблюдения и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

           Угроза жизни пациента – это состояния. требующие оказания медицинской помощи в экстренной форме. Перечень таких состояний и симптомов установлен Приказам Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388 н «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи», а перечень заболеваний, которые представляют опасность для окружающих – Постановлением Правительства от 01.12.2004 №715.

         При оказании медицинской помощи в плановой форме врач вправе отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями.

         В случае отказа врач должен в письменной форме проинформировать об этом руководителя, который предложит пациенту кандидатуру другого врача.

         Минздравом РФ не установлено единой формы для информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства. Действующим законодательством предусмотрены формы отказа от медицинского вмешательства (Приказ Минздрава РФ от 12.11.2021 № 1051 «Об утверждении порядка дачи информированного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства») только для медицинских организаций, реализующих Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Во всех остальных случаях, медицинские организации обязаны сами разрабатывать и утверждать формы такого отказа.

       Медицинские организации могут разрабатывать единую форму бланка, предусматривающего возможность дачи как согласия, так и отказа от медицинского вмешательства или отдельные формы согласия и отказа, но требования, независимо от формы остаются едиными: обязательное указание возможных последствий отказа. Эту строку в форме отказа пациент заполняет собственной рукой.

В случае, когда пациент отказывается подписать документ в форме «отказа» врачу необходимо составить аки отказа пациента от оформления медицинской документации в присутствии двух свидетелей (сотрудников медицинской организации)

Когда пациент «исчезает» в процессе оказания ему медицинских услуг, не подписав форму «отказа», медицинская организация должна направить ему письменное уведомление о том, что отказ от лечения может повлечь негативные последствия и попросить пациента прийти для оформления отказа.

Не оформление медицинской организацией отказа от медицинского вмешательства может рассматриваться как нарушение лицензионных требований, что повлечет наступление административной ответственности в соответствии с ч. 3 ст.14.1 КоАП РФ, а также квалифицироваться как нарушение права пациента-потребителя на получение достоверной информации с административной ответственностью по ст. 14.8 КоАП РФ.

         К плановой госпитализации и плановому лечению не должны допускаться лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения из-за нарушения деятельности практически всех органов и систем организма. Такая помощь может оказаться небезопасной и нанести вред здоровью пациента из-за неадекватной и непредсказуемой реакции организма на медицинское вмешательство.

       Кроме того, находясь в состоянии опьянения и слабо контролируя координацию и равновесие, пациент может произвести движения и действия, которые приведут к травмам как самого пациента, так и медицинских работников.

       Учитывая требования Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» Исполнитель не может оказывать потребителю услуги, качество и безопасность которых не могут быть гарантированы.

     Значительную проблему представляет медицинское освидетельствование на состояние алкогольного опьянения, для которого необходимо получить информированное добровольное согласие, а состояние пациента перечеркивает все принципы информированности, добровольности и осознания такого согласия. Поэтому врач должен подробно и точно описать состояние пациента, используя критерии, установленные Приказом Минздрава РФ от 14,07.2003 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения».

      В случаях, когда пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного опьянения требуется оказание медицинской помощи в экстренной форме, она должна быть оказана безотлагательно и бесплатно.

Действующее законодательство устанавливает принцип «недопустимости отказа в оказании медицинской помощи» (п.7 ст.4 Федерального закона № 323-ФЗ), однако в соответствии с ч. 3 ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ право на отказ существует у лечащего врача.

       Чтобы обезопасить медицинскую организацию от претензий скандального пациента, следует принять «Положение о порядке реализации права врача на отказ от пациента». В качестве причин, по которым врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента указать совершение пациентом административного правонарушения или неэтичного поступка в отношении лечащего врача (в том числе применение насилия, оскорбления в адрес врача, провокация конфликтов посредством угроз с жалобами в вышестоящие инстанции). Эти причины следует зафиксировать и в «Правилах внутреннего распорядка для пациента».

        Отказ врача от пациента допустим только при условии замены его другим специалистом, поэтому в Положении необходимо предусмотреть порядок уведомления пациента о замене лечащего врача, в случае отказа лечащего врача от его наблюдения и лечения. Пациенту, отказавшемуся от предложенной замены, можно рекомендовать выбор другой медицинской организации.

Госпитализация как процесс помещения в стационар осуществляется медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара. Медицинские работники скорой и неотложной медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию.

Дать отказ от медицинской эвакуации имеет право сам пациент, достигший 15 (16)-летнего возраста, либо его законный представитель. Отказ, данный родственниками, не являющимися законными представителями, не может служить основанием для принятия решения о проведении (не проведении) медицинской эвакуации.

Медицинская эвакуация без согласия пациента или его законного представителя может быть проведена при наличии экстренных показаний для устранения угрозы жизни, если состояние пациента не позволяет выразить его волю или отсутствуют законные представители. Решение принимается медицинским работником, назначенным старшим в бригаде скорой медицинской помощи с внесением в медицинскую документацию, уведомлением должностных лиц медицинской организации, самого пациента

В этом случае медицинская организация вправе обратиться в суд с административным исковым заявлением о защите интересов несовершеннолетнего в порядке гл. 31.1 КАС рф 9п.2 ст.22 ФЗ № 323).

Административное дело по административному заявлению рассматривается судом в течении 5 дней, а при наличии ходатайства медицинской организации о медицинском вмешательстве в экстренной форме – в день поступления административного искового заявления.

К административному исковому заявлению также прилагаются:

- медицинская документация пациента, в защиту которого подается административное исковое заявление;

- заключение врачебной комиссии медицинской организации с указанием диагноза, тяжести заболевания, обоснования необходимости проведения вмешательства в целях спасения жизни.

- документы, подтверждающие отказ законного представителя несовершеннолетнего или лица, признанного недееспособным от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни представляемого лица;

Законодательством в ч.9 ст.20 ФЗ№323 установлен перечень случаев, когда медицинское вмешательство возможно без информированного добровольного согласия пациента:

- по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, и если его состояние не позволяет выразить свою волю или если отсутствуют законные представители;

- в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющих опасность для окружающих;

- в отношении лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами;

- в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния;

-при проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы.

Порядок принятия решения установлен ч.10 ст.20 ФЗ№323

Согласно п.5.7 санитарно-эпидемиологических правил СП3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в образовательные учреждения при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, которое вносится в форму № 026/у-2000

В случае отказа от посещения врача-фтизиатра, врач-педиатр не может поставить личную подпись в разделе 6 формы № 026/у-2000, так как на основании имеющихся данных он не может исключить заболевание туберкулезом и вправе отказать законным представителям ребенка в выдаче этой формы.

Решение вопроса о допуске ребенка в образовательную организацию принимается образовательной организацией и не входит в компетенцию руководителя медицинской организации, врача-педиатра и врача-фтизиатра.

В соответствии с положением ч.1 ст.5 ф от 17.09.1998 № 157 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» законные представители ребенка имеют право на отказ от профилактических прививок, который оформляется в письменной форме.

Отсутствие профилактических прививок влечет определенные последствия, в том числе временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при возникновения эпидемий.

Ограничительные мероприятия в случае угрозы возникновения и распространения инфекционных заболеваний вводятся решением Правительства РФ или органа исполнительной власти субъекта, органа местного самоуправления. Поэтому если массовые инфекционные заболевания или угроза эпидемии на территории конкретного региона не зарегистрированы, отказ в приеме работника в образовательные учреждения по причине отсутствия прививок не является законным.

Действующее законодательство не содержит четкого понятия «несоблюдение режима лечения», но медицинская организация своим локальным нормативным актом вправе утвердить правила поведения пациента и требования к соблюдению режима лечения. Нарушением режима лечения будет считаться:

 - несвоевременная явка на прием к врачу;

 - самовольный уход из стационара;

 - выезд на лечение в другой административный район без разрешения врача;

 - невыполнение назначений и рекомендаций врача;

 - неявка на профилактический осмотр;

 - другие нарушения.

Конституционный суд РФ в своем определении от 06.06.2002 № 115-0 считает незаконным отказ пациенту в лечении, если у медицинской организации была возможность оказать пациенту медицинские услуги, вследствиетого, что договор на оказание медицинских услуг относится к категории публичных договоров, поэтому выписать пациента из стационара за нарушение режима нельзя, следует сделать отметку о нарушении.

Случаи прекращения реанимационных мероприятий установлены ч.6 ст.66 Федерального закона № 323-ФЗ:

- при констатации смерти человека на основании смерти мозга, установленной решением консилиума;

 - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течении 30 минут;

 - При отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий

Случаи непроведения реанимационных мероприятий установлены ч.7 ст.66 Федерального закона № 323-ФЗ:

 - при наличии биологической смерти человека (высыхание роговицы глаза, снижение температуры до температуры окружающей среды, трупное окоченение, появление трупных пятен);

 - при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

(Ориентироваться на перечень, используемый в Методических рекомендациях по определению потребности в наркотических средствах и психотропных веществах, утвержденный Приказом Минздрава РФ от 27.03.2017 № 131).

Порядок принятия решения установлен ч.10 ст.20 ФЗ№323-ФЗ. Законодательством в ч.9 ст.20 ФЗ№323 установлен перечень случаев, когда медицинское вмешательство возможно без информированного добровольного согласия пациента:

- по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, и если его состояние не позволяет выразить свою волю или если отсутствуют законные представители;

- в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющих опасность для окружающих;

- в отношении лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами;

- в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния;

-при проведении судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы

В соответствии с нормами ст.20 Федерального закона № 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет (больных наркоманией 16 лет) дает один из родителей или иной законный представитель.

В соответствии с положениями Семейного Кодекса, родители имеют равные родительские права, а при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства, либо в суд, так как законодательство о здравоохранении не содержит норм о порядке разрешения таких разногласий.

При оказании экстренной помощи, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач должен учитывать мнение того из родителей, который дает согласие

В соответствии с ч.1 ст.20 ФЗ № 323 необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство, без которого обслуживание пациента не допускается, за исключением случаев, строго регламентированных частью 9 ст. 20 ФЗ № 323.

Решение о проведении медицинского вмешательства без согласия гражданина принимает консилиум, а в случае, если собрать консилиум невозможно – лечащий/дежурный врач с последующим письменным уведомлением о проведении медицинского вмешательства руководителя медицинской организации.

Если пациент не нуждается в оказании медицинской помощи по случаям,

Согласно п.5.7 санитарно-эпидемиологических правил СП3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» в образовательные учреждения допускаются дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, которое вносится в форму № 026/у-2000

В случае отказа от посещения врача-фтизиатра, врач-педиатр не может поставить личную подпись в разделе 6 формы № 026/у-2000, так как на основании имеющихся данных он не может исключить заболевание туберкулезом и вправе отказать законным представителям ребенка в выдаче этой формы.

Решение вопроса о допуске ребенка в образовательную организацию принимается образовательной организацией и не входит в компетенцию руководителя медицинской организации, врача-педиатра и врача-фтизиатра.