Задать вопрос

Дело врача

Петицию, размещенную на одном из известных сайтов, подписали тысячи коллег самарского доктора. В считанные дни она облетела все социальные сети и вызвала неподдельный интерес и сочувствие огромного числа людей. Те, кто откликнулся пишут в комментариях, что в описанной ситуации может оказать едва ли не каждый медик.

Из текста петиции:

«…В 2017 году в Самарскую детскую областную клиническую больницу №1 им. Н.Н.Ивановой по скорой помощи в 2 часа ночи была доставлена девочка в возрасте 1год 1 мес. на хирургический прием с подозрением на инвагинацию кишечника и аппендицит. Хирург никаких заболеваний по своей линии не нашел и отправил ее на осмотр к врачу приемного отделения – педиатру Анне Владимировне Ефимовой. В результате осмотра установлено: температура тела 37,1, частота дыхания 32 в минуту, частота сердечных сокращений 128 в минуту, кожные покровы чистые, влажные, одышки, хрипов нет, сознание ясное, рвоты на приеме не было, менингеальные знаки отрицательные, отмечалась гиперемия зева и прорезывание зубов. В общем анализе крови лейкопения без воспалительных изменений. Диагноз – ОРВИ. Поскольку и анализ крови соответствовал проявлениям вирусной инфекции, общее хорошее самочувствие ребенка, состояние ребенка было расценено как удовлетворительное, и ребенок был отпущен на амбулаторное лечение, с рекомендациями по лечению. Причем, данный диагноз подтвержден ответственным врачом приемного отделения больницы им. Ивановой, которая также видела ребенка.

Дома состояние ребенка ухудшилось, и бригада скорой помощи доставила малышку в Самарскую городскую клиническую больницу №2 им. Семашко. Здесь в отделении реанимации, как ни прискорбно, ребенок скончался. Позже было установлено молниеносное развитие заболевания (синдром Киша), приведшее к ее смерти (от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие генерализованной вирусной инфекции тяжелой формы, прогрессирующего течения, с поражением трахеи, легких, мягких мозговых оболочек, печени, почек, с развитием острого инфекционного токсикоза и тромботической микроангиопатии). Посмертное гистологическое исследование выявило наличие акцидентальной трансформации вилочкой железы 3 степени, патология тимуса спровоцировала молниеносное течение заболевания с быстрым развитием осложнений и угнетением жизненно важных функций). Причем, данное развитие (резкое ухудшение состояния) началось при поступлении ребенка в больницу им. Семашко.

Проводилось расследование, признаков состава преступления со стороны врачей СГДКБ им. Н.Н.Ивановой не было выявлено. Дело было закрыто из-за отсутствия состава преступления.

Родители неоднократно снова и снова обращаются в прокуратуру. И в 2019 году вновь открывается уголовное дело, главным подозреваемым и обвиняемым уже становится Ефимова Анна Владимировна. Расследование поручают вновь созданному комитету по ятрогенным преступлениям в Нижнем Новгороде. С учетом того, что прошло много времени, менее тяжкие и наиболее адекватные статьи Уголовного кодекса нельзя было применить, и Ефимова А.В. сразу обвиняется в совершении преступления, предусмотренного п.п. «б», «в» ч.2 ст.238 УК РФ. Следователем назначается судебная экспертиза № 35-19 «Центра урегулирования конфликтов в медицине» в Москве от 31.07-27.09.2019г. Данная экспертиза подтверждает, что отсутствует причинно-следственная связь и умысел в действиях Ефимовой А.В. Следователь не закрывает дело, а назначает повторную экспертизу частному предпринимателю эксперту из Санкт-Петербурга Толмачеву И.А.(чтобы обвинить врача следователи идут именно к нему, у данного эксперта лицензия на все: он и гинеколог, и уролог и т.д.). Но даже в его экспертизе усматриваются только косвенные причины вины Ефимовой А.В. (на допросе в судебном заседании суда, данный эксперт фактически отказался пояснять выводы экспертизы, не ответив ни на один вопрос). Но именно на основании данной экспертизы следователь передал дело в суд.

Благодаря Рошалю Леониду Михайловичу была сделана независимая экспертиза Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи Ассоциации «Врачебная палата Московской области» от 23.03.2021г. Также сделана экспертиза в Самаре специалистов в области судебной медицины (врачи судебно-медицинские эксперты), сделано заключение зав. кафедрой детских инфекций ФГБОУ СамГМУ Минздрава России. Активное участие в проведении целого ряда экспертиз оказала Самарская областная ассоциация врачей. Все экспертизы установили полную невиновность врача Ефимовой А.В. (все материалы в деле). Более того, все свидетели защиты и обвинения в один голос утверждают, что врач не виновен, и она просто не могла предвидеть заранее того, что случится с ребенком. Но Октябрьский суд города Самары 02.08.2021, несмотря на все представленные доказательства, выносит приговор 2 года лишения свободы условно и 2 года запрета заниматься врачебной деятельностью, мотивируя тем, что все представленные доказательства в суде Ефимовой А.В. только для того, чтобы уйти от наказания и их не стоит принимать во внимание. Объяснять, что значит для Ефимовой А.В. врача педиатра, гастроэнтеролога высшей категории, посвятившей всю жизнь медицине, с большим опытом работы (около 19 лет), считающуюся одним из лучших врачей в Самаре, думаем не стоит».

 

Как стало известно «Личному врачу», представители регионального профессионального сообщества (Самарской областной ассоциации врачей) вместе с коллегами из Национальной медицинской палаты РФ заверяют, что готовы продолжать отстаивать правоту врача. В настоящее время подготовлена апелляционная жалоба. Дело будет рассмотрено апелляционным судом.

Колонка адвоката

Адвокат КА № 1 г.Самары Михаил Зайцев

Приговором Октябрьского районного суда г.Самары от 02.08.2021г. Ефимова А.В. была осуждена по п.п. «б, в» ч.2 ст.238 УК РФ к 2 годам лишения свободы условно с испытательным сроком 2 года, с лишением права заниматься врачебной деятельностью на 2 года. Ефимова А.В. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п.п. «б, в» ч.2 ст. 238 УК РФ, а именно в оказании предназначенных для детей в возрасте до 6 лет медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших по неосторожности смерть их потребителя – малолетней пациентки Б. Считаем приговор незаконным и необоснованным по следующим основаниям. Действия Ефимовой неверно квалифицированы п.п. «б,в» ч.2 ст. 238 УК РФ и она не подлежит привлечению к уголовной ответственности по данной статье. Для вынесения обвинительного приговора суд должен был достоверно установить, что Ефимова оказывала малолетней Б. медицинскую помощь, не соответствующую требованиям безопасности оказания медицинских услуг, установленным законом, и что между ее действиями и смертью пациентки имеется прямая причинно-следственная связь. Именно прямая, а не косвенная. Ни в ходе предварительного расследования, ни в судебном следствии этого установлено не было.

Исследованные в судебном заседании доказательства свидетельствуют о молниеносном развитии заболевания Б., приведшего к ее смерти, причем данное развитие началось при доставке ребенка в больницу им.Семашко, до этого состояние девочки было стабильным и не вызывающим опасения.

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы № 35-19 «смерть девочки наступила от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие генерализованной вирусной инфекции тяжелой формы, прогрессирующего течения».

Посмертно у Б. было выявило наличие акцидентальной трансформации вилочкой железы 3-ей степени, что обусловило резкое снижение иммунитета ребенка.

Патология вилочкой железы внешне никак не проявляется и выявить ее можно только путем расширенного медицинского исследования.

О данной патологии родители девочки узнали только в ходе рассмотрения дела, соответственно при приеме у Ефимовой мама девочки не могла ей сообщить об этом.

Практически все допрошенные в судебном заседании специалисты в области медицины пояснили, что при данной патологии ребенок мог умереть от любого простудного заболевания и что ее невозможно выявить при дежурном медицинском осмотре. Что молниеносное развитие вирусной инфекции, которое произошло у Б., неизлечимо и всегда приводит к смерти.

По делу были проведены две судебно-медицинские экспертизы, но ни одна из них не установила какие требования безопасности оказания медицинских услуг Ефимовой были нарушены, как ни одна из них не установила прямой причинно-следственной связи между действиями Ефимовой и смертью ребенка.

Ссылаясь на заключение дополнительной судебно-медицинской экспертизы, как на доказательство вины Ефимовой, суд не указал в приговоре, что установленная экспертами причинно-следственная связь между действиями Ефимовой и смертью Б. носит непрямой(косвенный) характер. Фактически суд в приговоре умышленно исказил юридически значимый факт.

В судебной практике отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями (бездействием) врача расценивается как отсутствие признаков состава преступления.

Так, приговорами районных судов г.Самары от 14.03.2008 года 30.12.2020 по уголовному делу № 04-1850/08 и от 30.12.2020 по уголовному делу №1-13/2020 были оправданы врачи, обвиняемые в совершении аналогичных преступлений, причем основанием вынесения оправдательного приговора в обоих случаях послужило отсутствие между действиями врача и наступлением неблагоприятных для пациентов последствий прямой причинно-следственной связи.

Определением Судебной коллегии по уголовным делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 02.03.2020г., по тем же основаниям, была оправдана врач общей практики, обвиняемая по ч.2 ст.109 УК РФ. Уголовное дело в ее отношении, за исключением квалификации деяния, практически идентично уголовному делу в отношении Ефимовой.

В настоящее время нами подана апелляционная жалоба, надеемся, что Самарский областной суд отнесется к рассмотрению уголовного дела в отношении Ефимовой более объективно, чем районный.

 

Мнения

Сергей Измалков, президент СОАВ, профессор СамГМУ

- Задача Самарской областной ассоциации врачей – защита прав представителей профессионального сообщества. Поэтому мы не могли оставаться в стороне от ситуации, в которой оказалась наша коллега, оказывая консультативную и юридическую поддержку с привлечением лучших экспертов отрасли. Ситуация на особом контроле Национальной медицинской палаты РФ и лично ее президента Л.М. Рошаля. Уверен, что вместе нам удастся доказать невиновность врача, ее профессионализм и защитить ее честь и достоинство.

 

Лидия Бальзамова, вице-президент СОАВ:

- Как специалист по медицинскому праву, я очень обеспокоена судебным решением по обвинению врача-педиатра приемного отделения Городской детской больницы № 1 им.Н.Н.Ивановой в совершении тяжелого умышленного преступления, в связи с тем, что она не усмотрела оснований для госпитализации ребенка.

Объясню причины своего беспокойства. Возбуждение уголовного дела по пп. «б» и «в» ч.2 ст.238 УК РФ «Выполнение работ или оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности» вместо традиционно применяемой в случаях совершения преступлений против жизни и здоровья  ч.2 статьи 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» демонстрирует позицию следственного комитета не разобраться в истинных причинах ненадлежащего исхода, а в желании признать действия медицинского работника преступными и применить наказание в нарушении всех принципов действующего уголовного законодательства

Причинение смерти по неосторожности может быть совершено по легкомыслию или небрежности – формам вины, определяющим категорию преступлений небольшой степени тяжести, в то время как преступления, квалифицируемые по ст. 238 УК РФ характеризуются виной с прямым умыслом и признаются преступлениями тяжелыми, что определяет не только жесткость наказания, но играет существенную роль в возможности освобождения от уголовной ответственности в связи с истечением срока давности совершения преступления ( ст.78 УК РФ), который в категории преступлений небольшой тяжести составляет два года, а после совершения тяжелого преступления – 10 лет. Переквалификация обвинения со 109 ст.УК РФ на ст.238 УК РФ – способ в обязательном порядке добиться вынесения обвинительного приговора с неминуемым наказанием.

Суд вынес обвинительный приговор при отсутствии объективных доказательств состава преступления, в частности:

        - объективная сторона преступления должна доказываться наличием прямой причинно-следственной связи между смертью ребенка вследствие развития тяжелой формы генерализованной вирусной инфекции прогрессирующего течения и отказом в госпитализации в стационар при обращении в момент дебюта заболевания, когда его состояние по объективным показателям оценивалось как легкой степени тяжести. Учитывая, что ни одна из проведенных экспертиз, не установила наличие прямой причинно-следственной связи между отказом в госпитализации и смертью ребенка, в ходе судебного рассмотрения вопрос «Гарантировала ли госпитализация в стационар спасение жизни ребенка?» должен был задаваться экспертам, однако при опросах экспертов его не ставили. Более того, моя попытка обратить внимание суда на то, что исход заболевания определяется не только правомерностью действий медицинских работников, но и тяжестью заболевания, индивидуальной реакцией каждого организма, что сейчас реально демонстрируется в условиях распространения короновирусной инфекции, когда, к сожалению, ни госпитализация в стационар, ни применение усовершенствованных схем лечения, современного оборудования, помощи высококвалифицированных специалистов иногда не создают возможности избежать смертельного исхода, была прервана судьей как не относящаяся к предмету рассмотрения. Все вышеизложенное свидельствует о незаинтересованности суда в объективном и всестороннем рассмотрении доказательств состава преступления.

        - субъективная сторона преступления, которая оценивается признаками наличия вины, мотива и цели преступления, бездоказательно усматривалась стороной обвинения «как нежелание выполнять в ночное время возложенные на врача профессиональные обязанности». Более абсурдной формулировки мотива цели совершения преступления придумать трудно. Практика доказательства вины в совершении преступления предполагает установление неправомерных действий медицинского работника в соблюдении должностных обязанностей,

наличие дефектов исполнения действующих порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов, а при квалификации преступления по ст.238 УК РФ – критериев безопасности оказываемых услуг. Обязательным условием для привлечения к уголовной ответственности является не только установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере, но и установление нарушений, направленных умышленно на лишение жизни или причинение вреда здоровью. Все экспертизы, проведенные в рамках данного уголовного дела, несмотря на ссылку нормативно-правовой базы, регламентирующей процесс оказания медицинской помощи, не содержат ни одного конкретного пункта, свидетельствующего о недостатках их выполнения, в рамках требований, которые установлены для врача, занимающего определенную должность. Несмотря на то, что к экспертам, участвующим в проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизе, предъявляются определенные требования к уровню правовых знаний, они не всегда обладают достаточным объемом знаний в сфере организации здравоохранения, что собственно и проявилось при проведении заказанных экспертиз. Эксперты необоснованно вменяли в обязанности врача приемного отделения выполнение обязанностей лечащего врача стационара, предъявляя в качестве дефектов невыполнение диагностических обследований и лечения, предусмотренных процессом оказания медицинской помощи во время лечения в стационаре. Мое разъяснение о том, что трудовая функция врача приемного отделения включает только вопросы установления предварительного диагноза на основе сбора жалоб, анамнеза, диагностического обследования, позволяющего устранить сомнения в дифференциальной диагностике, определение маршрутизации пациента – в каком виде медицинской помощи и в каких условиях она должна будет оказываться не были приняты судом, который полностью поддержал аргументацию следственного комитета, что врач приемного отделения – это лечащий врач, организующий оказание медицинской помощи, осуществляющий его наблюдение и лечение.

Все многочисленные эксперты сошлись во мнении, что врач совершенно правильно установила диагноз: ОРВИ, легкая степень тяжести. Расхождения во мнении экспертов касаются вопроса определения степени тяжести заболевания и тактики: в каких условиях должна оказываться медицинская помощь. Следует заметить, что мнение экспертов «я бы в таком случае положил в стационар» основывается на знании исхода заболевания, в то время как врач не могла и не должна была предвидеть смертельный исход, ориентируясь на объективные показатели и клинические рекомендации. Мне могут возразить юристы, считающие, что действия врачей всегда должны предусматривать ненадлежащий исход и возможность избежать его. Риск ненадлежащего исхода инфекционных заболеваний значительно снижается при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного наблюдения. Как бы эту мысль донести до органов государственной и исполнительной власти, утверждающих объемы Программы государственных гарантий?

Я привела достаточно фактов принятия необоснованного судебного решения, рассмотрение которого в течение нескольких лет сделало врача инвалидом, а теперь еще искалечит и ее профессиональный и социальный статус, и которое вряд ли будет отменено в судах вышестоящих инстанций. Боюсь, что несмотря на наличие в решении суда установки, что «судебная практика не является источником права РФ и конкретные судебные решения не носят преюдициального характера при разрешении иных дел» эта установка касается оправдательных приговоров, а что касается обвинительных, то данное судебное решение может использоваться во всех случаях правоприменительной практики, когда отсутствие показаний для госпитализации с развившимся в последующем смертельным исходом – повод для обвинения врача в умышленном преступлении, благо эпидемия коронавирусной инфекции предоставляет следственному комитету широкое поле деятельности.

Что делать профессиональному медицинскому сообществу в сложившейся ситуации? Не обсуждая права ухода из профессии, которое сейчас реализуют многие, хочу дать совет остающимся: осознавать значимость и исключительность выбранной нами профессии, повысить степень общественной активности в защите своих прав и законных интересов, добиваясь широкого общественного резонанса в случаях необоснованных обвинений в совершении преступлений, стремиться к достижению высокого профессионального уровня, расширения правовых знаний и неукоснительного соблюдения требований действующего законодательства, как способа защиты от высокого уровня профессиональной ответственности.

 

Личный кабинет
Глубокоуважаемые коллеги! Дорогие друзья!
Примите самые теплые поздравления с нашим профессиональным праздником - Днем медицинского работника! Хочу от всей души выразить вам слова благодарности за непосильный труд и за готовность всегда прийти на помощь своим пациентам, за бессонные смены, за самоотверженность и отвагу. В нашей профессии нет случайных людей, ведь эта сложная работа нацелена на сохранение жизней. Она требует особых качеств, невероятной преданности выбранному однажды пути, стремления к развитию и, конечно, сострадания, сопереживания и участия. Искренне желаю крепких сил и здоровья, а также стойкости, уверенности, решительности и определенности в любой жизненной ситуации. Пусть во всех делах сопутствует удача, а помимо успеха и признания жизнь дарит радость, надежду и любовь! С.Н. Измалков, президент СОАВ, профессор СамГМУ